黄金昶：我对肿瘤病机的认识
大家多数不搞肿瘤，认为肿瘤治疗特别特别难，其实不然，治疗肿瘤的内服药和平常用药也没有特别的不同。了解肿瘤的用药之前，首先认识一下肿瘤的病机。
目前中医肿瘤界对肿瘤的病机认识，大家的认识基本趋向一致了，认为全身的状态是“虚”的，而病变局部的状态是“实”的。全身的状态是“虚”好理解，为什么局部会是“实”的呢？是因为病变的部位有病邪，气血壅痰湿癌毒滞在这里，是邪实。
邪实首先是血瘀，这一点大家有共识，所以中医肿瘤科的医生喜欢用活血化瘀的方法和药物来治疗肿瘤。其次是痰湿、癌聚，痰湿聚在体内某一部位，时间久了诱发癌毒，发为恶性肿瘤。血瘀和痰湿互为因果，互相影响。所以说在治疗肿瘤的药物里面，活血化瘀药、祛痰祛湿祛饮的药比较多，再一个就是以毒攻毒的药比较多。
目前大家对痰湿饮概念认识得不是很清楚，尤其痰湿饮在肿瘤里的表现认识更是不清楚。讲到这里，有人会问痰跟湿和饮能分得很清吗？
痰、湿、饮是水液代谢三个截然不同的病理产物，表现不尽相同，但是它们又是密切联系的。比如我们临床上遇到的腹水，可以见到两种情况，最常见的是整个腹腔都有腹水，偶尔见到在肝周、脾周出现腹水，后者是水局限在器官周围，这是什么原因呢？我们临床要用中医的病因来解释疾病，按中医病因解释清楚后的用药效果就会好。
肿瘤患者的痰、湿、饮要仔仔细细去分，湿有湿的治法，痰有痰的治法，饮有饮的治法，不完全相同，治疗还是有区别的，我一会儿要讲大戟和甘遂适应证问题，它们也是不一样的。要认识这些病因，必须延伸这些概念的内涵，比如说关于湿邪的特点，其实在我书中反复谈到湿邪的特点是“湿性黏腻”，在临床上会发现有些肿瘤根本切不尽，比如说脑瘤，肉眼切得再净，也得放疗；再说卵巢癌，肉眼切除时，哪怕多切两厘米，它也切不净；还有胆囊上的肿瘤，为什么胆囊不好切呢？还有为什么胰腺上的肿瘤也不好切啊？它跟湿邪有关系，湿邪黏腻，边界不清楚。
整个腹腔的腹水跟湿也有关系，它是弥漫的。湿邪好比自然界的雾，雾肯定不是局限的，而是很大一个区域里都有的，具有弥漫性质的，那么我们应该怎么去雾呢？只有阳光，因为阳光是热性的东西，只有遇到热的东西，湿才容易化，“治湿当予温阳药”。
另外再说痰，痰和湿的表现又不一样了，小细胞肺癌常常伴有肺外表现，一会儿出现低钠了，一会儿又出现其他的症状了，有很多稀奇古怪的症状表现，“怪病生于痰”，小细胞肺癌多与痰有关系。饮的特点又是什么呢？它多表现为有局限性，它往往局限在一个地儿，比如刚才说的肝周腹水、脾周腹水、胸腔积水、心包积液，这些都跟饮有关系。临床我们如果这样去看问题，就知道应该选哪些药去有针对性地治疗。
关于肿瘤的治疗，我们的老前辈们做了非常大的贡献，像我导师张代钊教授在中药防治放化疗副反应方面取得了很大的成就，被国内外同行广泛称赞。李佩文教授在减轻肿瘤患者的一些症状方面做了很多工作，比如说胸水、腹水、疼痛等方面做出了很大成绩。余桂清、郁仁存、刘嘉湘、朴炳奎、王沛等前辈在中医及中西医结合治疗肿瘤方面都取得很大成绩，为中医药治疗肿瘤做了很多非常有益的工作。
到我们这一代，不能简单模仿前辈的经验，要走出自己的路子，开始要用中医抑制消灭肿瘤，我就特别推崇孙秉严老师的看法，孙秉严老师特别强调，肿瘤中医治疗中最重要的任务是消除肿瘤。目前有相当多的肿瘤西医也没办法，比如说骨肉瘤，有时一边做着化疗，肿瘤一边继续生长，多数出现了肺转移。再比如说甲状腺的肿瘤，因为该病对放化疗不敏感，很容易转移。这个时候如果不用中医药来解决，这类病人的预后可想而知。
我在肿瘤治疗思路上受孙秉严老师影响很大，但是孙秉严老师应用的毒性药物太多了，我不敢用，那我就得想别的办法来弥补，后来我在临床上就比较重视中医辨证的应用。比如在针对肺癌的治疗上，其实肺癌里面有好多更细化的东西需要理解，瘤体为何长在这个地方？瘤体为何包绕气管？瘤体为何包绕血管？瘤体为何脑转移？只有用分析思辨的方式去认识它，才能提高临床的疗效。所以这些年我一直强调肿瘤的治疗要充分利用脏腑辨证，如果脏腑辨证不够的话，就要用六经辨证或其他的辨证方法。
我用乌梅丸治疗胰腺癌就是用六经辨证的思维思考出来的结果，这是源自一位60多岁胰腺癌的老先生，当时的主要症状是化疗后的腹泻，几分钟就要去一次厕所，甚至根本来不及去厕所就泻裤中了。我开始是用葛根芩连汤，没有效果；后来用甘草泻心汤也不管用，最后用的乌梅丸，用了乌梅丸以后，腹泻就止住了，而且疼痛缓解了。这个时候我回过头来再看厥阴病的提纲，发现胰腺癌的临床表现和厥阴病的提纲证有很多是相符的。
针对肿瘤患者食欲减退我请教过好多好多专家。西医的治疗就是醋酸甲地孕酮，多数效果不好。而且它是一个激素药，针对合并糖尿病、高血压的患者是要慎用的。那怎么办呢？后来为了这事儿，我请教了好多中医西医名家，后来有一个中医老前辈说：“不行的话，用高糖刺激刺激一下胰岛功能，看能不能吃饭？”可是合并糖尿病的患者怎么办？后来我就琢磨出来了，我是拿孙秉严老师治疗进食水呕吐的一个方子来治疗这类疾病的，结果它非常好用。
临床上要想取得疗效，就要辨证，而且要辨证准确。其实辨证里面还有很多问题，有些肿瘤患者手术后无证可辨，咋办，这要根据核心病机用药。有时觉得自己的辨证很准确，但是临床用药以后效果并不理想。所以说我们应用四诊和辨证与病情到底符不符合，关键问题是我们的中医理论掌握得够不够扎实。中医不应该有症状舌脉取舍问题，只要把所有症状舌脉完全辨识清楚，临床就会有效。当我们遇到一个疾病的时候，如果我要拿中医能解释清，也能拿西医解释清，这个时候我用上药物，多数疗效能立竿见影。
比如，我13年7月份的时候在琢磨有关粒细胞的一些问题。肿瘤患者在接受放化疗以后导致了白细胞下降，临床上往往会用升白针。为什么升白？肿瘤科也叫升粒，就是促进粒细胞成熟释放到外周血当中去预防感染。当时我就想，西医能做到，为什么我们中医做不到。我的口头语就是“西医能做到的事，我们中医也有办法做到”。西医有国外的资料可以参考，我们中医不学习就没有东西可以参考。后来我反复思考，粒细胞怎么能升上来？从十二条经络、奇经八脉的循行、气血多少等，再从卫气生成运行等进行广泛讨论，一直没有结果。
有一天，我看学生给病人刮痧，我当时的灵感告诉我这刮痧可能是升粒的方法。为什么呢？因为我们上大学的80年代，免疫学教材中提到异物出现的时候，血液内就会出现巨噬细胞来吞噬异物的。假如说刮痧对机体的损伤会创造好多异物，粒细胞是小的巨噬细胞，刮痧会不会升粒呢？从理论上讲会产生粒细胞的，会引起非特异性免疫。后来刮膀胱经、刮少阳经，可以升粒，而且升粒很快。
所以说我们的临床思维要更缜密一些，不能想当然，要知其然，更要知其所以然。我们肿瘤科在讲饮食的时候，有的人会说这也不能吃，那也不能吃，必须要说明白为什么不能吃？人们经常说无鳞鱼不能吃，我就要问他无鳞鱼为什么不能吃？你要先跟我说鱼为什么不长鳞，然后再跟我说为什么无鳞鱼不能吃。
我们说任何一句话时都要给出解释理由。我们当代的中医不能一拍脑门，就这么定了，那是不行的。我们肯定得拿中医的和西医的理论来解释清楚，如果能解释得清楚，往往效果就能出来了，如果解释不清楚的话，效果可能就有点玄了。所以我们这里讲辨证一定要准确。
其实我们刚才讲的这种中医治疗方法并不是只局限在中药口服药上面。针对肿瘤治疗而言，病变局部的状态是体现为“实”的状态，这往往不是光口服药物就能解决的。当然，临床上也有这种情况，就是在病变部位的邪气聚结的不是特别实的情况下，有可能吃中药肿瘤就消失了。但是，可以肯定的是这种治疗的有效率并没有多高。西医认为肿瘤是表现在局部的全身性疾病，那为什么不去针对局部进行治疗呢？我们也应该关注针对局部的一些治疗，胡凯文院长特别强调氩氦刀对于局部的治疗作用。
我后来就在思考，既然西医有氩氦刀的局部的治疗方法，我们中医是不是也可以用针刺的方法来进行局部治疗呢？还有导引的方法也可以运用。听说在沈阳有一个气功师给肿瘤发功，就能让肿瘤缩小，肿瘤局部发功也算是一个局部治疗的方法。我们在治疗的过程中既要关注全身的状态，也要在局部上下点功夫。中医药中外用的方法很多，局部的外用药也很多，我们都可以尝试着去用。中药外用辨证要准、用药要狠。集中优势兵力攻击消灭它。
肿瘤的辨证体系里面首先要辨阴阳。如果阴阳不分，治疗的效果就会大打折扣。
介绍2个例子，我曾经治疗过上颌骨部位的一个肉瘤患者，用我常用的外用方外敷局部，结果是患者的病情并没有得到控制，肿瘤的生长速度特别快，当时我并不知道为什么。后来再思考这个问题，这个患者的外用药里面用有川乌、草乌一类热性的药特别多，而患者病变的部位按中医来讲的话是属于一个阳性的位置，再给它热性的药刺激，所以会出现生长更快的结果。
后来有一个广东的患者，患的是牙龈癌，我在治疗的时候就换思路了，就不敢再用热性的药物了，而是改用了一些发散的药，发汗的药，然后再加点软坚散结的药，又加了一点攻毒的药，外用了20天的药，病灶的周径缩小了5厘米。所以我们一定要分阴阳，这点非常关键。所以后来我在临床中就变换了用药思路，比如针对皮肤的肿瘤，选用软坚散结以毒攻毒的药物，避免用热性药物对病变部位的刺激。
我经常以肿瘤部位分阴阳，其实肿瘤是有寒性或者热性区别的，针对不同性质的肿瘤，我们应该选择不同的药物来进行治疗。我认为肿瘤的寒热性质跟肿瘤的部位和病理类型有一定的关系。比如消化系统癌症，从口腔一直到贲门口前多数是鳞癌，到贲门口就变成腺癌了，再往下走直到肛管前还多是腺癌，到肛管往下常见的是鳞癌，这是为什么？再比如皮肤癌，除恶性黑色素瘤外，鳞癌多见，为什么？还有宫颈癌，宫颈以鳞癌多见。
临床上发现鳞癌的性质偏热一点，腺癌的性质偏湿、偏寒多一些。只要跟外界相通的，阳气都比较足，就是“清阳发腠理，浊阴走五脏”，这种情况下往往是鳞癌多发。跟外界接触的，经常摩擦的，比如男同志的阴茎、女同志的外阴癌也是鳞癌多见。再比如肺部的肿瘤，大家看小细胞肺癌、鳞癌长在气管壁上多，小细胞肺癌通过气管壁长出来包绕着气管长，这是小细胞肺癌的特点。它为什么非得从气管壁钻出来长呢？为什么不在里面长呢？
后来，我在考虑这个问题的时候想到了有些老树夏天会流油，大家都见过几百年的古树往往都有树洞，它为什么会有树洞呢？我认为老树内液体循环变差了，容易瘀在那里，树要活下来，必须把树皮弄破了，湿气才能散发出来。老树里面湿气重它会怎么办啊？靠夏天火热把那个油逼出来才行，这里面有痰湿的因素，也有火热的因素。我们这样思考问题，把理就分清了，对我们的治疗用药就有一定的启发作用。
我们也不能说西医的知识和我们中医就完全不相干，实际上两者是有关系的，而且关系非常密切。西医由循证医学、流行病学得出来很多知识，我们要合理地分析它，看哪些是合理的，哪些是不合理的，这样对我们就非常有利。
比如肺癌中的鳞癌、腺癌和小细胞癌，我一直认为小细胞肺癌应该跟鳞癌归在一起，腺癌单独分出来。要不然分得再详细一点，鳞癌是鳞癌，腺癌是腺癌，小细胞癌是小细胞癌。但是现在是把鳞癌和腺癌分在一起，共称为非小细胞癌，我是一直反对这样分类的，因为它们的用药也并不一致。现在西医也慢慢地把鳞癌和腺癌区分开来，化疗方案也在区分，但是还没完全分离出来。
再比如位于浅表部位的乳腺癌，我们可以把“阳布于表”中“表”的概念扩展一下，就是近于体表的肿瘤偏于火热性质的多一点，所以浅表位置的一些肿瘤，例如乳腺癌、淋巴瘤、精原细胞瘤、前列腺癌，属火热性质的多一点，与之相对的，内在脏腑的肿瘤多属寒性，如胰腺癌、肾癌等。尽管不是一个地方的肿瘤，但是它们用的化疗药基本接近，这与肿瘤寒热属性有关，西医还没认识到这一点。
还有肿瘤生长的速度，病程的长短也是可以分阴阳的。北宋的大医学家窦材说：“热病属阳，阳邪易散易治，不死。冷病属阴，阴邪易伏，故令人不觉，久则变为虚寒，侵蚀脏腑而死”。我们在临床也可以观察到阳证肿瘤如乳腺癌、甲状腺癌容易被发现，发病时间短，容易治疗，生存期长；而胰腺癌、肝癌、肺癌等阴证肿瘤部位较深，不易被发现，发病时间长，治疗效果大多不好，生存期短。
有研究发现胰腺癌从一个癌细胞最后发展成胰腺癌需要十几到二十几年的时间，早期胰腺癌临床症状并不明显，待临床症状明显时基本上已经是晚期了。甲状腺癌、乳腺癌，有的患者连续几年每年检查都没查出病灶，半年没检查就长出个包块来了，乳腺癌、甲状腺癌是偏于体表的肿瘤，偏于阳性，发病比较快，但是容易治疗、预后往往比较理想。
肿瘤的生存期不相同，临床上乳腺肿瘤的患者有的可以生存了20几年，甚至30几年了，这在乳腺癌当中很常见；但是一个胰腺癌患者如果能够生存10年就已经很了不起了，即便是做完手术生存10年也了不起了，这是因为这两个病的性质不一样。
我们的前辈们当时发现了这个问题，认为肿瘤属热，它生长比较快，在治疗上多用清热解毒药，而且应用清热解毒药治疗也确实取得了较好的效果。所以有很多老前辈在治疗肿瘤的时候几乎用的都是清热解毒药。清热解毒治疗肿瘤是有问题的，就像一盆火，外面被一层冰包着，火热被寒邪所伏，虽然看不见火，火仍然存在。
我2002年在《中国医刊》发表了一篇文章，强调肿瘤的治疗要重视温阳。当时很多人反对这个观点，一些老前辈特别反对用温阳药治疗肿瘤，他们基本上不用附子，甚至连干姜都不用。他们认为热性的药物能促进肿瘤生长。现在大家不反对了，在治疗肿瘤时也开始慢慢用附子了。我们在临床上要认真辨证，在肿瘤长得特别快的时候，可以清一下，或者透一下，可以用点辛凉解表的药，比如金银花、连翘等，但是不要用太过苦寒的药。
以局部的症状来辨别阴证、阳证。病灶局部的红肿热痛就是偏阳证的，这一点很简单，不用多说了。
以肿瘤分期辨阴证、阳证。早期的肿瘤就相对来说要偏实一些，偏热一些；越晚期的肿瘤就越偏寒一些。比如在肺癌的晚期，有人做过专门的研究，就发现对于晚期的肺癌，健择（注射用盐酸吉西他滨）的效果要比紫杉醇好。健择偏热，紫杉醇偏寒，为什么？紫杉醇副反应有关节疼，为什么会关节疼啊？因为寒凉的东西容易造成关节疼。
我们应该怎么区分西药的寒热属性呢？我是看患者用药以后的血象变化，有的是全血都会受损伤，有的只损伤其中的一种细胞；有的会损伤地特别快，可能化疗完第二天白细胞就立马降下来了，有的是化疗完20多天白细胞才出现下降，这又是什么原因呢？我们在临床上发现阳性的药物往往具有比较明显的损伤白细胞的作用，而且损伤得也比较快，既伤阴又伤阳，可伤及全血。
关于以脉象辨阴证、阳证的问题，其实关于脉象，自古以来各有各的说法。脉象虽是全身症状的一部分，在此单列自然有其重要意义。肿瘤患者不同于其他疾病患者，其阴阳气血皆虚，到底阴阳谁最虚，靠脉象可以帮助判断。一般而言，脉来长去短阴虚重一些，来短去长阳虚更重一些，概来为阳、去为阴也。脉燥为热；脉硬则为寒凝。有时候我们不能从脉象上取得有意义的指征，是因为我们功夫不够。我是特别注重脉象，但是有时候还是不够，需要更进一步学习和体会。
第二个辨脏腑经络。脏腑辨证大家很强调，但是有关经络方面的内容，大家研究得并不是很多，我们应该注重经络在肿瘤治疗中的应用。如果一个中医医生不懂经络，我觉得这是一件非常可悲的事情。
经络辨证能帮助我们去思考一些问题，比如说肝经的一些病变，有的在肝经上端眼眶，有的在肝经下端太冲穴附近。在上端肿瘤特点是什么？在太冲穴肿瘤的特点又是什么呢？它们两个的治疗思路和用药方法都不一样，病变在上面的就得清，不管虚火还是实火，就要往下潜，得把它引下来，而病变在下边的就温化寒湿。所以我们用药的时候要注重经络方面的作用。再比如有时候患者说肿瘤长在腿上了，到底肿瘤长在腿的什么位置，我经常要让患者把裤子撸上去，看看长在哪条经络上的，这样才好根据经络用药。
第三个是抓主症，辨病机。其实主症是什么，主症就是反映病机的最主要的症状。我们在临床要抓主症，也必须要重视兼症。比如说临床上常见的咳嗽，咳嗽后面还有很多东西需要我们注意，如果只是一个咳嗽，我们往往不知如何用药。
我经常跟我的学生们说，要重视孔光一老师讲的伏邪，很有道理，孔老特别强调伏邪。现在强调伏邪的医生不多，其实很多慢性病迁延不愈都跟伏邪有关系。很多病是外邪引动伏邪而发病的，在临床上治疗效果不理想的时候，为什么不去从伏邪的角度去思考一下呢？去年冬天，我家人咳嗽，她这个咳嗽已经有10年了，每年一到冬天就咳嗽，天一冷就咳嗽，咽剧痒，咳泡沫痰，一到立春那天就好了，一声都不咳了。我为了这个病也请教过许多老师，找过专门搞呼吸的老师，请教这种咳嗽怎么治疗。我也用了好多药，而且我也给她做了刺络拔罐，做完刺络拔罐之后的两小时内比较舒服，过了之后就不行了，还是咳嗽。
多年来我就一直在思考这个问题，天冷了咳嗽，天暖和就不咳，肯定跟伏邪有关系。后来我分析“秋伤于湿，冬生咳嗽”。这个疾病应该跟湿有关系，而且她的嗓子也特别痒，她咳嗽的时候就有泡沫样痰。我知道她的体质是湿气比较盛的，因为拔罐的时候也会出现好多疱，艾灸时容易起疱。最后就给她开的麻杏薏甘汤，当时因为病情时间比较长，已经十年了，我说准备吃一个月的药，后来吃了不到一周的药，就不怎么不咳嗽了，总共吃了10天的药就完全好了，到现在一声也不咳嗽了。所以我们说要抓主症，比如患者嗓子痒，肯定从风去论治，但是用了好多祛风药并不好使。这就告诉我们在抓主症的同时，也要重视其中的兼症，两者结合起来就取得了很好的效果。
第四个辨证是运气学，运气学比较复杂了，今天在这里不作讨论。
【本文选自《北京中医名家巡讲实录》】
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